Прегравидарная подготовка – это комплекс мероприятий, направленных на подготовку к благополучной беременности, родам и рождению здорового ребенка. Подготовка к беременности, или прегравидарная подготовка, — важный и часто недооцениваемый этап, который многие пары пропускают при планировании ребёнка.

Готовиться к зачатию одинаково важно обоим будущим родителям.

Начинать подготовку к пополнению в семье стоит примерно за 3 месяца до планируемого зачатия.

Первый этап — посещение врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога и лабораторные исследования. Особенно важно провериться на опасные инфекции, которые могут стать причиной нарушений развития плода, привести к самопроизвольному прерыванию беременности или другим опасным осложнениям. Анализы сдают оба партнера: это связано с тем, что опасные вирусы и бактерии передаются и бытовым, и половым путём.

На этом же этапе врач назначит лечение острых и хронических заболеваний, которые могут помешать зачатию и повлиять на ребёнка. И для будущего отца, и для будущей матери очень важно контролировать своё здоровье на протяжении всего периода зачатия и беременности. Дополнительно врач может назначить прививки, если их не делали раньше или у будущих родителей нет антител к возбудителям отдельных заболеваний.

С 2024 года в диспансеризацию взрослого населения (мужчин и женщин с 18 до 49 лет) включена оценка репродуктивного здоровья. Диспансеризация женщин проводится в женских консультациях, мужчин – врачом-урологом. Диспансеризация направлена на оценку репродуктивного здоровья с целью выявления заболеваний и состояний, которые могут негативно повлиять на наступление и течение беременности, течение родов и послеродового периода, а также факторов риска их развития.

Второй этап — это непосредственно подготовка женщины к зачатию. По согласованию с врачом-акушером-гинекологом рекомендуется начать приём витаминов, а также отказаться от вредных привычек, ввести в распорядок дня умеренную физическую активность и придерживаться сбалансированного рациона. Всё это позволит увеличить шансы на успешное зачатие и снизить риск прерывания беременности в первом триместре.

После наступления беременности важно на раннем сроке, желательно до 6–9 недель, посетить врача-акушера-гинеколога и встать на учёт в женской консультации. Это позволит обнаружить некоторые нарушения (например, внематочную беременность) в максимально короткие сроки и своевременно начать лечение.

Важно отметить, что здоровые дети рождаются и без прегравидарной подготовки. Однако предварительные обследования могут выявить опасные нарушения и позволяют заранее начать лечение. В целом это снижает риск неправильного течения беременности и аномалий развития плода.

Врач-акушер-гинеколог проверяет состояние репродуктивной системы женщины и оценивает её способность к зачатию.

Важно рассказать врачу о своих заболеваниях, перенесённых операциях и принимаемых лекарствах. Вероятно, некоторые из них придётся временно отменить: ряд медицинских препаратов может влиять на способность женщины к зачатию. Возможно, врач скорректирует терапию или направит пациентку к профильным специалистам с учётом её репродуктивных планов.

Врачом-акушером-гинекологом могут быть назначены следующие исследования:

• исследование уровня антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ1/2 и антигена p24, к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B, суммарных антител (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C, антител к бледной трепонеме;
• исследование уровня антител к вирусу краснухи;
• микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, трихомонады дрожжевые грибы;
• исследование влагалищных мазков методом ПЦР на возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза;
• определение основных групп крови по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор);
• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови биохимический общетерапевтический;
• исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови;
• общий (клинический) анализ мочи;
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала);
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ молочных желез и др.

Лечением выявленных заболеваний важно заняться до наступления беременности. В противном случае как сама болезнь, так и лечение от неё могут привести к нарушениям развития плода и выкидышу.

После анализов врач может направить пациентку на ревакцинацию — например, от дифтерии, столбняка, кори, гепатита и краснухи. Эти инфекции могут с высокой вероятностью навредить будущей матери и ребёнку.

Также врач-акушер-гинеколог может проконсультировать по рекомендуемому рациону питания, витаминам и биологически активным добавкам, которые женщине следует или не следует принимать на этапе подготовки к беременности.

Питание. Особых рекомендаций по питанию при подготовке к зачатию нет. Следует придерживаться сбалансированного рациона, исключить продукты с синтетическими добавками. Можно включить в рацион больше фруктов, овощей, цельнозерновых и молочных продуктов. Мясо и рыбу желательно есть нежареными — в отварном, запечённом или тушёном виде.

Женщинам также рекомендуется ограничить употребление крепкого чая и напитков с кофеином — они могут препятствовать зачатию и вынашиванию ребёнка.

Физическая подготовка. Мужчинам важно избегать перегрева — в период зачатия лучше отказаться от посещения бани, сауны, а также от ношения тёплых брюк и тесного нижнего белья. Все эти факторы могут ухудшать качество спермы.

Обоим родителям следует заниматься умеренной физической активностью без перегрузок — больше ходить пешком, делать зарядку. Женщинам рекомендуется обратить внимание на йогу, пилатес или плавание, а также избегать силовых упражнений с большим весом. Кроме того, в период подготовки к зачатию и во время беременности важно отказаться от экстремальных видов спорта, например от скалолазания, прыжков с парашютом и верховой езды.

Плавание позволяет беременным получать умеренную физическую нагрузку, что улучшает общее самочувствие.

Психологическая подготовка. Если планирование беременности — обоюдная инициатива пары, первичная психологическая подготовка уже пройдена. Самое важное в ней — это желание мужчины и женщины стать родителями.

Очень важным шагом при подготовке к отцовству и материнству может стать осведомлённость. Можно пообщаться с врачом или почитать на проверенных медицинских сайтах о том, какие обследования предстоит пройти паре, как протекает беременность и на какие симптомы важно обращать внимание во время вынашивания ребёнка. Немаловажной считается и подготовка к родам — обоим родителям важно базовое понимание того, как происходит родоразрешение, когда следует ехать в роддом. При партнёрских родах, если мужчина планирует присутствовать при появлении ребёнка на свет, стоит ознакомиться с методами психологической помощи роженице, а также со способами немедицинского обезболивания — массажем, техниками дыхания во время схваток и позами, которые помогают уменьшить боль.

Самый большой враг психологической стабильности пары — страх, и бороться с ним эффективнее всего с помощью знаний о беременности, родах и уходе за ребёнком в первый год жизни. При необходимости можно обратиться к психологу — он поможет разобраться в себе, проработать проблемные места и даст индивидуальные рекомендации.

Отказ от вредных привычек. При подготовке к беременности важно отказаться от курения, употребления алкоголя. В случае приёма наркотических веществ или алкогольной зависимости следует пройти лечение у нарколога.

Также важно избегать стрессовых ситуаций или минимизировать их. При работе на химических предприятиях или вынужденных контактах с токсичными веществами лучше взять отпуск. Женщинам, вынашивающим ребёнка, подобная деятельность противопоказана.

Дополнительно врач может рекомендовать проверку домашних животных на различные заболевания, например на токсоплазмоз. Если инфекция выявлена, перед зачатием лучше провести комплексное лечение питомца и его хозяев — это значительно снизит риски для матери и плода. Дополнительно домашнего любимца можно привить и провести профилактику заражения глистами. Это может сделать терапевт в ветеринарной клинике. Незнакомых домашних животных желательно избегать.

Нормальная беременность это

одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41⁶ недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.

Жалобы, характерные для нормальной беременности

1)Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход (1,2).

2)Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

3)Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота). Или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

4)Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности (3–5). Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

5)Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

6)Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

7)Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

8)Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2024 г.

О правильном питании и поведении во время беременности.

Рациональное питание, наряду с другими факторами (правильный режим, охрана труда, исключение стрессовых ситуаций и др.) является одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, правильного развития плода и рождения здорового ребенка.

В первой половине беременности, когда плод еще мал, питание будущей матери не требует особых изменений. Во второй половине беременности потребность женщины в питательных веществах повышена, что обусловлено энергичным ростом плода. Учитывая, что в последние годы отмечается заметный рост числа аллергических заболеваний среди детей, беременной женщине рекомендуется ограничить прием продуктов, вызывающих аллергию (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, кофе, грибы).

Следует особо подчеркнуть, что во время всего периода беременности женщине категорически запрещается употребление любых алкогольных напитков, в том числе и пива, так как даже небольшие дозы алкоголя крайне отрицательно сказываются на развитии плода, вызывают поражение его центральной нервной системы. Недопустимо также курение. Отрицательное действие никотина может проявиться в недонашивании беременности, рождении маловесных детей.

Очень важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4- разовое питание, по возможности, в одни и те же часы. Суточный рацион при этом следует распределять неравномерно, предусматривая уменьшение пищевой нагрузки во второй половине дня. Так, завтрак должен в среднем содержать 30% суточной калорийности, обед – 40%, полдник – 10% и ужин – 20%. Мясные и рыбные блюда лучше употреблять в первой половине дня, молочные продукты – на ужин. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 – 3 ч до сна. При токсикозах в первой половине беременности у женщин иногда бывает пониженный аппетит, а иногда и отвращение к пище (к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота. Учитывая это, надо разнообразить еду, подбирать такие блюда, которые вызывают аппетит. При наличии тошноты и рвоты рекомендуется уменьшить объем порций, увеличивая при этом число приемов пищи. После каждого приема пищи следует немного полежать.

При наличии запоров необходимо ввести в рацион хлеб из муки грубого помола, отруби, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Беременным женщинам со склонностью к повышению артериального давления и отекам целесообразно включать в диету продукты, способствующие выведению жидкости из организма – курагу, чернослив, отвар шиповника. Полезны также арбузы, капуста, свекла, черная смородина, абрикосы.

При снижении гемоглобина в крови в рацион беременной женщины широко включают продукты, богатые железом – печень, субпродукты, яйца, яблоки, персики, абрикосы, урюк, тыкву, томаты.

Беременной следует изменить распорядок дня таким образом, чтобы она чувствовала себя максимально комфортно. В первую очередь, это означает наличие достаточного времени на отдых. Начиная со второго триместра, следует стремиться, чтобы продолжительность суточного сна составляла не менее 9 ч в сутки, включая эпизод дневного сна. Учитывая повышение потребности в кислороде, будущей матери, особенно проживающей в городской местности, следует использовать любые возможности пребывания на природе. Во все времена года рекомендованы регулярные неутомительные пешие прогулки по 1–1,5 ч ежедневно и, по возможности, перед сном.

О правильном питании и поведении во время беременности.

Рациональное питание, наряду с другими факторами (правильный режим, охрана труда, исключение стрессовых ситуаций и др.) является одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, правильного развития плода и рождения здорового ребенка.

В первой половине беременности, когда плод еще мал, питание будущей матери не требует особых изменений. Во второй половине беременности потребность женщины в питательных веществах повышена, что обусловлено энергичным ростом плода. Учитывая, что в последние годы отмечается заметный рост числа аллергических заболеваний среди детей, беременной женщине рекомендуется ограничить прием продуктов, вызывающих аллергию (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, кофе, грибы).

Следует особо подчеркнуть, что во время всего периода беременности женщине категорически запрещается употребление любых алкогольных напитков, в том числе и пива, так как даже небольшие дозы алкоголя крайне отрицательно сказываются на развитии плода, вызывают поражение его центральной нервной системы. Недопустимо также курение. Отрицательное действие никотина может проявиться в недонашивании беременности, рождении маловесных детей.

Очень важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4- разовое питание, по возможности, в одни и те же часы. Суточный рацион при этом следует распределять неравномерно, предусматривая уменьшение пищевой нагрузки во второй половине дня. Так, завтрак должен в среднем содержать 30% суточной калорийности, обед – 40%, полдник – 10% и ужин – 20%. Мясные и рыбные блюда лучше употреблять в первой половине дня, молочные продукты – на ужин. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 – 3 ч до сна. При токсикозах в первой половине беременности у женщин иногда бывает пониженный аппетит, а иногда и отвращение к пище (к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота. Учитывая это, надо разнообразить еду, подбирать такие блюда, которые вызывают аппетит. При наличии тошноты и рвоты рекомендуется уменьшить объем порций, увеличивая при этом число приемов пищи. После каждого приема пищи следует немного полежать.

При наличии запоров необходимо ввести в рацион хлеб из муки грубого помола, отруби, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Беременным женщинам со склонностью к повышению артериального давления и отекам целесообразно включать в диету продукты, способствующие выведению жидкости из организма – курагу, чернослив, отвар шиповника. Полезны также арбузы, капуста, свекла, черная смородина, абрикосы.

При снижении гемоглобина в крови в рацион беременной женщины широко включают продукты, богатые железом – печень, субпродукты, яйца, яблоки, персики, абрикосы, урюк, тыкву, томаты.

Беременной следует изменить распорядок дня таким образом, чтобы она чувствовала себя максимально комфортно. В первую очередь, это означает наличие достаточного времени на отдых. Начиная со второго триместра, следует стремиться, чтобы продолжительность суточного сна составляла не менее 9 ч в сутки, включая эпизод дневного сна. Учитывая повышение потребности в кислороде, будущей матери, особенно проживающей в городской местности, следует использовать любые возможности пребывания на природе. Во все времена года рекомендованы регулярные неутомительные пешие прогулки по 1–1,5 ч ежедневно и, по возможности, перед сном.

Тревожные симптомы при беременности

Когда беременной необходимо внепланово обратиться к врачу

Боль внизу живота любого характера.

Любая боль внизу живота: тянущая, ноющая, острая, схваткообразная, спазмы – это тревожный сигнал. Обязательно необходим осмотр врача и определение причины боли.

Кровяные выделения из половых путей.

Подобные выделения, даже, если они очень скудные (коричневатого или розоватого цвета) могут быть признаком угрозы прерывания беременности или других опасных осложнений беременности. На поздних сроках это может быть симптомом отслойки плаценты Необходимо обратиться как можно скорее для осмотра врачом акушером-гинекологом, который проведет осмотр, при необходимости УЗИ и определяет причину, по которой появились такие симптомы.

Появление водянистых выделений.

Такие выделения можно рассматривать как подтекание или даже излитие околоплодных вод. Если беременность доношенная и было диагностировано излитие, то роды могут произойти в ближайшие сутки. Поэтому такой симптом – повод для посещения врача акушера-гинеколога.

Слабое шевеление плода.

Если заметили снижение активности плода (менее 10 движений плода в сутки) или, наоборот, очень бурное шевеление, это повод обратиться к врачу для установления причины изменения активности плода. При обращении врач акушер-гинеколог проводит тщательный осмотр, оценивает сердцебиение плода, при необходимости назначает дополнительную диагностику.

Обморок, сильная головная боль, отеки, повышение артериального давления, мелькание «мушек» перед глазами, судороги рук или ног

Перечисленные симптомы, особенно появившиеся внезапно, могут признаком грозного осложнения беременности – преэклампсии. Необходим срочный осмотр врача акушера-гинеколога и госпитализация для лечения в стационар.

Важно помнить! При повышении температуры тела и появлении симптомов вирусной инфекции (кашель, насморк) следует вызвать участкового врача-терапевта на дом.

Тревожные симптомы при беременности

Когда беременной необходимо внепланово обратиться к врачу

Боль внизу живота любого характера.

Любая боль внизу живота: тянущая, ноющая, острая, схваткообразная, спазмы – это тревожный сигнал. Обязательно необходим осмотр врача и определение причины боли.

Кровяные выделения из половых путей.

Подобные выделения, даже, если они очень скудные (коричневатого или розоватого цвета) могут быть признаком угрозы прерывания беременности или других опасных осложнений беременности. На поздних сроках это может быть симптомом отслойки плаценты Необходимо обратиться как можно скорее для осмотра врачом акушером-гинекологом, который проведет осмотр, при необходимости УЗИ и определяет причину, по которой появились такие симптомы.

Появление водянистых выделений.

Такие выделения можно рассматривать как подтекание или даже излитие околоплодных вод. Если беременность доношенная и было диагностировано излитие, то роды могут произойти в ближайшие сутки. Поэтому такой симптом – повод для посещения врача акушера-гинеколога.

Слабое шевеление плода.

Если заметили снижение активности плода (менее 10 движений плода в сутки) или, наоборот, очень бурное шевеление, это повод обратиться к врачу для установления причины изменения активности плода. При обращении врач акушер-гинеколог проводит тщательный осмотр, оценивает сердцебиение плода, при необходимости назначает дополнительную диагностику.

Обморок, сильная головная боль, отеки, повышение артериального давления, мелькание «мушек» перед глазами, судороги рук или ног

Перечисленные симптомы, особенно появившиеся внезапно, могут признаком грозного осложнения беременности – преэклампсии. Необходим срочный осмотр врача акушера-гинеколога и госпитализация для лечения в стационар.

Важно помнить! При повышении температуры тела и появлении симптомов вирусной инфекции (кашель, насморк) следует вызвать участкового врача-терапевта на дом.

Обязательные обследования при беременности.

 При постановке на учет каждой беременной назначается обследование, которое важно пройти до 12 недель. Своевременное обследование позволит вовремя предотвратить осложнения беременности.

Лабораторные методы обследования

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

- Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите.

- Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите.

-Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24-26 недель беременности.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24-28 недель беременности, в случае если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), АТ к ТПО в крови однократно при 1-м визите.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.

-Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности

Инструментальные диагностические исследования

 - Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13 недель 19-21 неделя и 30-34 недели.

-Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2024 год.

При необходимости применять какой-либо препарат во время беременности будущая мать должна помнить:

• любой лекарственный препарат во время беременности (на любом сроке) можно применять только в соответствии с показаниями и только по назначению лечащего врача;
• при выборе лекарственного средства необходимо отдавать предпочтение только тем лекарственным средствам, которые имеют доказанную эффективность;
• отдавать предпочтение монотерапии, то есть лечение следует по возможности проводить только одним препаратом; комбинированное лечение в этот период нежелательно;
• местное лечение более желательно, чем системное (внутрь, внутривенно, внутримышечно) назначение лекарственного средства.
• беременная должна помнить, что полностью безопасных и абсолютно безвредных лекарственных препаратов не существует.

Самым опасным периодом для применения любых лекарственных средств, причем и химического, и натурального происхождения, считается первый триместр беременности (первые 12 гестационных недель), когда у плода закладываются все органы и системы, которые в дальнейшем будут только развиваться и формирование плаценты. Именно на этом сроке плод считается наиболее уязвимым для любых химических и лекарственных веществ. 

Мировые тенденции в отношении ранних сроков беременности с позиций доказательной медицины однозначны: признана необходимость рациональной диетотерапии, прием фолиевой кислоты не менее 400 мкг/сут и калия йодида 200 мг/сут.

После 12-14 недель беременности, при неполноценной диете рекомендуют употребление витаминных препаратов во время беременности и лактации, как способ оздоровления матери и плода.

Какие витамины и микроэлементы наиболее важны для будущей мамы?

Фолиевая кислота

Другие названия этого витамина – витамин В9 или Вс. Этот витамин необходим для деления и размножения клеток, так что он особенно важен в I триместре беременности, когда идет закладка всех органов и систем ребенка. Не последнюю роль фолиевая кислота играет в синтезе гемоглобина, и при ее недостатке может развиться анемия. А еще фолиевая кислота помогает снизить вероятность возникновения дефектов позвоночника у ребенка, заботится о правильном формировании его психики и интеллекта. Прием фолиевой кислоты лучше начать за три месяца до планируемого зачатия, поскольку небольшой запас этого витамина будет только полезен, как будущей маме, так и малышу. Если же беременность наступила незапланированно, то фолиевую кислоту необходимо принимать, как только женщина узнает о своем положении. В среднем дозировка этого витамина составляет от 0,4 до 0,8 мг в сутки.

Кальций

Будущей маме необходимо около 1200–1400 мг кальция ежедневно, в то время как обычной женщине достаточно 800–1000 мг этого микроэлемента. Почему? Во время беременности количество кальция в организме будущей мамы существенно снижается, поскольку он расходуется еще и на рост и развитие ребенка. Особенно много кальция нужно в III триместре, когда происходит кальцинация скелета малыша. Но кальций нужен не только для роста костей и зубов ребенка – с его помощью формируется его нервная система, его сердце, мышцы, ткани кожи, глаз, ушей, волос и ногтей. Беременной женщине кальций необходим для полноценной работы почек, профилактики мышечных болей, запоров, остеопороза, кариеса и токсикоза. Кроме того, этот микроэлемент защищает будущую маму от стрессов и нервных перегрузок.

Витамин Е

Этот витамин участвует в процессе дыхания тканей, он помогает кислороду проникать в каждую клетку организма. Вместе с тем витамин Е – отличный антиоксидант: он оберегает клетки от образования свободных радикалов, которые могут спровоцировать различные заболевания. Такая защитная функция особенно важна на стадии формирования эмбриона. Кроме того, витамин Е помогает нормализовать гормональный баланс организма. На ранних сроках он участвует в формировании плаценты, а также предохраняет от прерывания беременности. Доза витамина Е при беременности – 15 мг.

Витамин Е содержится в растительных маслах, не меньше этого витамина в салате, томатах, шиповнике, зелени петрушки, шпинате и горохе. Некоторое количество витамина Е содержится в мясе, яйцах и молоке.

Магний

Магний участвует во всех обменных процессах, помогает справляться со стрессами, нормализует работу сердечно-сосудистой системы и артериальное давление, поддерживает сосуды в тонусе. Из-за недостатка магния в организме могут появиться судороги в мышцах (обычно в икроножных). А так как матка тоже мышечный орган, то при недостатке магния во время беременности в период гестации повышается возбудимость миометрия, что приводит к активным маточным сокращениям. Поэтому при гипертонусе и угрозе прерывания беременности часто назначают магний.

Магнием богаты цельные крупы и цельнозерновой хлеб, инжир, миндаль, семена, темно-зеленые овощи и бананы.

Йод

Йод беременным обычно назначают еще в I триместре. До 16 недель беременности развитие ребенка и закладка всех его органов и систем идет «под защитой» маминой щитовидки. И если у женщины будет мало йода, то это значит, что какая-то система или орган малыша могут пострадать. И даже когда собственная щитовидка ребенка сформируется и начнет работать, все равно взять йод она сможет только из организма мамы. Его суточная доза составляет 250 мг в сутки.

Йод проще всего получить из морепродуктов и морской или йодированной соли. Много йода содержится в морской рыбе, морской капусте, кальмарах, хурме, фейхоа, финиках, сушеном инжире, молочных продуктах и мясе. Однако йод разрушается от температурных воздействий, а значит, после термической обработки количество йода в продуктах резко снижается.

Железо

Железо необходимо прежде всего для профилактики анемии. Ведь оно входит в состав гемоглобина, который переносит кислород по организму матери и ребенка. Кроме того, железо задействовано в синтезе белка, который участвует в образовании мышечной ткани. А еще недостаток железа может привести к повышенному тонусу матки. В среднем суточная дозировка железа составляет 30–60 мг. В некоторых случаях, если изначально запас железа у женщины был понижен, дозировка может быть больше.

Железо содержится в мясе, особенно много его в телятине, индюшатине, зайчатине, свинине и говядине. Имеется железо и в растительной пище, но оттуда оно усваивается значительно хуже. Лучше всего железо усваивается при его совместном употреблении с витамином С.

Если беременная правильно и разнообразно питается, употребляет много фруктов и овощей, то дополнительный комплекс витаминов для беременных ей может и не понадобиться. Возможно, необходимо отдельно пропить какие-то витамины, но это должен определять врач. Если же до беременности у женщины были признаки авитаминоза, она неправильно или плохо питается, то без поливитаминов не обойтись.

Содержание подготавливается

Содержание подготавливается

1-4 недели

Размер эмбриона 2 - 4 мм. Женщина не догадывается о наступлении беременности.

5-8 недель

Каждую минуту формируется почти миллион новых клеток. В это время в его головном мозге начинают формироваться примитивные нервные пути. Во время ультразвукового обследования специалист сможет определить сердцебиение.

9-12 недель

 Плод становится похож на уменьшенную копию человека, у него сердце уже имеет четыре камеры, сформированы многие внутренние органы. У будущего малыша различимы конечности и пальцы, носик и ноздри, глаза, мочки ушей.

13-16 недель

 У малыша в данный период появляются первые волосики. Мышечная и нервная система ребенка в достаточной степени развиваются, он вырастает до 16 см, глазки становятся чувствительными к световым раздражителям, появляются первые движения лицевых мышц.

17-20 недель

Кожа ребенка становится менее прозрачной, нежели была ранее. Это происходит вследствие начала накапливания подкожного жира. Моторные нейроны головного мозга достаточно развиты, что позволяет малышу совершать разнообразные движения, в том числе даже класть большой пальчик в рот. Растет тело ребенка, поэтому его голова перестает выглядеть настолько громоздкой.

21-24 недель

 У ребенка развиваются язык и вкусовые рецепторы, мозг получает возможность обрабатывать тактильные ощущения. Вес ребенка будет примерно равен пятистам граммам, его длина составит около 25 см. Далее происходит развитие нервной системы и мозга.

25-28 недель

Вес удваивается. Веки малыша закрыты неплотно, что способствует развитию сетчатки. Ребенок начинает различать вкусы, слышать звуки. Можно отметить его многочисленные движения в ответ на различные звуки и прикосновения. Нервная система и мозг находятся в стадии быстрого роста и развития.

29-32 недель

 Органы малыша созревают, он растет и накапливает жировые отложения. К 32 неделе длина малыша составит примерно 40 см, его вес увеличится до 2 кг. Малыш начинает тренировать дыхательную мускулатуру, много двигается и даже икает иногда, т. е. совершает икательные движения. Он практикуется в дыхании.

33-36 недель

 Далее масса ребенка будет расти на 200 г каждую неделю. Благодаря слою жировых клеток черты лица станут округлыми, лицевые мышцы уже приспособлены для сосания. Зачастую во время ультразвукового обследования в данный период хорошо видно, как малыш пытается засунуть кулачок в рот или просто сосет пальчик.

37-40 недель

В среднем к 40 неделе рост малыша составляет 51-53 см, масса – 3-4 кг. Ребенок уже полноценно двигается в утробе и использует ножки и ручки. У малышей развиты хватательные навыки, они умеют мигать и глотать, вытягивают ножки и крутят головой. Мамы отчетливо могут различить периоды сна и бодрствования. Сосательный рефлекс становится максимально выраженным. Малыш готов появиться на свет и начать следующий этап жизни.

Положительные изменения в организме будущих мам во время беременности

Важно отметить, что в организме будущих мам в процессе вынашивания и кормления ребенка происходит множество положительных изменений. Эти изменения не только влияют на физическое самочувствие матери, но и оказывают положительное воздействие на ее общее состояние здоровья.

Уход за собой и забота о себе

Во время беременности организм женщины претерпевает различные изменения, чтобы приспособиться к растущему ребенку. Это и увеличение объема крови, и изменение гормонального фона, и перестройка работы органов. Эти изменения способствуют улучшению общего самочувствия будущей матери.

Физическое и эмоциональное здоровье

Кормление и вынашивание ребенка может оказывать глубокое влияние на эмоциональное состояние матери. Многие будущие мамы отмечают, что в этот особый период они испытывают чувство радости и удовлетворения. Связь, возникающая между матерью и ребенком во время беременности, поистине удивительна и оказывает положительное влияние на психическое и эмоциональное состояние матери.

Преимущества беременности для здоровья

Беременность часто ассоциируется с целым рядом преимуществ для здоровья. Увеличение объема крови и гормональные изменения приводят к улучшению состояния кожи и волос. Кроме того, укрепляется иммунная система организма, что обеспечивает дополнительную защиту от болезней. Будущим мамам важно заботиться о себе и принимать те положительные изменения, которые несет с собой беременность.

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

В редких случаях роды могут быть нормальными при наличии некоторых акушерских осложнений до родов, например, преэклампсии, задержки роста плода без нарушения его состояния и др.

Роды состоят их 3-х периодов.

Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Этот период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется слабыми сокращениями матки (иногда болезненными) и медленным раскрытием шейки матки до 5 см. Эта фаза может длиться до 20 часов у первородящих женщин и до 14 часов у повторнородящих женщин. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки (схватками) и раскрытием шейки матки до полного раскрытия. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Схватки во время активной фазы происходят 1 раз в 2 - 3 минуты.

Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Во время этого периода пациентка ощущает сильное желание тужиться (потуги), которые возникают каждые 2 - 5 минут.
Продолжительность второго периода родов при первых родах обычно составляет не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов, но при использовании эпидуральной аналгезии продолжительность может быть на час больше.

Третий период родов - время от рождения ребенка до рождения последа. Обычно третий период родов завершается в течение 15 - 30 минут.

Признаки начала родов: появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут, сглаживание и/или раскрытие шейки матки.

Показания для проведения кесарева сечения включают в себя:

1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно. Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение.
6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз); Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения. Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию
8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);
12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции: - при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл, - при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения. Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения
15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Дорогие женщины, мы рядом с вами и рады помочь. В каждой из вас огромные ресурсы, их важно открыть и реализовать.

На каждом этапе вашего пути-планируете ли вы беременность, готовитесь стать мамой или растите ребенка-мы готовы вас поддержать. 

Психологическая группа «Подготовка к родам». Занятия в группе помогут вам подготовиться к родам, приобрести навыки дыхания во время родов, расслабления. Вы узнаете, как правильно тужиться и вести себя на каждом этапе родов. В результате вы приобретете уверенность в своих силах, знания и навыки, что делать на каждом этапе родов. Всего 5 занятий по 1,5-2 часа.

Записаться на занятия можно по телефону регистратуры Перинатального центра 58-13-18. Занятия проводит перинатальный психолог Очнева Елена Владимировна.

Дорогие женщины, мы рядом с вами и рады помочь. В каждой из вас огромные ресурсы, их важно открыть и реализовать.

На каждом этапе вашего пути-планируете ли вы беременность, готовитесь стать мамой или растите ребенка-мы готовы вас поддержать. 

Психологическая группа «Подготовка к родам». Занятия в группе помогут вам подготовиться к родам, приобрести навыки дыхания во время родов, расслабления. Вы узнаете, как правильно тужиться и вести себя на каждом этапе родов. В результате вы приобретете уверенность в своих силах, знания и навыки, что делать на каждом этапе родов. Всего 5 занятий по 1,5-2 часа.

Записаться на занятия можно по телефону регистратуры Перинатального центра 58-13-18. Занятия проводит перинатальный психолог Очнева Елена Владимировна.

При нормальных родах первоначально рекомендуется применить немедикаментозные методы обезболивания родов, такие как правильная техника дыхания, использование мяча, массаж, которые оказываются эффективными в большинстве случаев.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию. Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач-анестезиолог-реаниматолог.

При нормальных родах первоначально рекомендуется применить немедикаментозные методы обезболивания родов, такие как правильная техника дыхания, использование мяча, массаж, которые оказываются эффективными в большинстве случаев.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию. Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач-анестезиолог-реаниматолог.

Содержание подготавливается

Исключительно грудное вскармливание — грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание — грудное вскармливание с допаиванием водой.

Грудное вскармливание — исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Искусственное вскармливание — кормление ребенка только детскими молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от термина «естественное вскармливание», более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.

Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. В документе была подтверждена важность раннего начала грудного вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала. Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)

1. 1. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
   2. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
   3. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
9. Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
10. После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка);
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью;
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой». В первые недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5–2 ч днем и через 3–4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5–3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина — основного гормона, регулирующего сон. Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др. Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше. Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих — лептина — гормона насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически нивелируется.

В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди. В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. При необходимости остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска. Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1–2 раз в день. Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или стоматологического кабинета.

Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8–10%) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при обследовании более 160 000 здоровых детей , которые свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6% через одни сутки после рождения, 7–8% — через двое суток, 9–10% — через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде со стороны ребенка:

1. гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
2. симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, 2017):

• клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
• потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8–10%;
• гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
• стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

• отсроченная лактация;
• первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
• патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
• нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
• тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения. В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

1. предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
2. при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
3. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка. Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком (или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

• тяжелое состояние новорожденного; • отдельные врожденные пороки развития челюстнолицевого аппарата,
• гестационный возраст менее 32 нед;
• затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого 25 билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1–3 сут;
• болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др. При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо регулярное, максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже каждых 3–3,5 ч. Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения. Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно высоком уровне.

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-18…-20°C) и готовые к использованию для кормления ребенка.

1. Обработка рук и груди перед сцеживанием. Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не является обязательным.
2. Техника сцеживания. Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие порции.
3. Хранение. Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенола A, или другого разрешенного пищевого пластика. Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания). Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
   • при комнатной температуре в течение 4 ч;
   • в холодильнике при температуре 4 ± 2°С не более 24 ч; • в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3–12 мес (оптимально не более 3 мес). Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере. Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается. Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.
4. Размораживание. Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4 ± 2°C до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37–40°C), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира. Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке. Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1–2 ч после кормления следует вылить. Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4 ± 2°C не более 24 ч.

Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию. В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях. Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий). При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить. Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное средство/ биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств , в категорию «противопоказаны к кормлению грудью» — грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью — вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке. Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный метаболит — котинин — выделяются с грудным молоком и не исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери — через 4–6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива в первые 6 часов после родов.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

Продолжительность грудного вскармливания. ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно. По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сут. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.